臨床檢驗由臨床實驗室將患者的血液、體液、分泌物、排泄物等標(biāo)本進(jìn)行定性或定量分析，為臨床醫(yī)學(xué)提供的一系列實驗室檢測工作和項目的結(jié)果，用于疾病的診斷。近幾十年來，有關(guān)基礎(chǔ)科學(xué)飛速發(fā)展，新的分析檢測的方法和儀器不斷涌現(xiàn)，大大推動了臨床檢驗的發(fā)展，使臨床檢驗在疾病的預(yù)防、診斷和治療中發(fā)揮著越來越大的作用。上海中山醫(yī)院臨床檢驗在國內(nèi)始終走在前沿，也是首批采用LC-MS/MS技術(shù)的國內(nèi)醫(yī)院之一。我們特別請到檢驗科郭瑋老師來談?wù)勥@項技術(shù)在臨床檢測中的應(yīng)用和意義。

　　我們此次就臨床檢測中的LC-MS/MS應(yīng)用采訪復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科副主任郭瑋。

　　面對檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新技術(shù)、新方法的迅猛發(fā)展，作為主流臨床實驗室的檢驗科面臨哪些機遇和挑戰(zhàn)?

　　郭瑋：隨著高新技術(shù)的日新月異，新的檢測方法和新的項目不斷涌現(xiàn)，對我們檢驗科也提出了更高的要求同時也是巨大的發(fā)展機遇。包括質(zhì)譜分析技術(shù)、聚合酶鏈擴增技術(shù)、基因測序等新技術(shù)平臺與檢測手段的出現(xiàn)使我們的檢測方法發(fā)生了翻天地覆的變化，臨床檢驗不再是簡單的三大常規(guī)，更多高靈敏度和特異性的檢測方法在臨床上得以推廣運用，甚至使我們能夠在分子層面對疾病的本質(zhì)進(jìn)行認(rèn)知，也催生了大量對疾病的分層診斷、預(yù)后評估及療效判斷更有價值的新項目。應(yīng)對此類發(fā)展趨勢，我們科室以國家重點臨床檢驗?？茷槠鯔C，相繼引進(jìn)了CellSearch循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測系統(tǒng)、高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜分析儀、基因測序儀、熒光原位雜交儀、高效毛細(xì)管電泳儀等先進(jìn)檢測系統(tǒng)，使我們檢驗科的檢測結(jié)果與報告在臨床診療工作中扮演了愈發(fā)重要的角色，能夠為臨床醫(yī)生提供更全面，更有幫助的臨床信息。

　　中山醫(yī)院為什么會考慮引進(jìn)LC-MS/MS檢測平臺?該方法在臨床上的推廣應(yīng)用到底有什么意義?

　　郭瑋：LC-MS/MS方法作為一種新興的檢測平臺，已廣泛應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。隨著技術(shù)的不斷革新，LC-MS/MS逐漸轉(zhuǎn)向臨床實驗室檢測，為臨床內(nèi)分泌相關(guān)疾病診療監(jiān)測提供更具可靠的檢測結(jié)果。

　　相比目前市場上廣泛使用的商品化免疫學(xué)方法，這一方法具有多種目標(biāo)分析物共檢測、抗干擾能力強(嗜異性抗體、自身抗體、交叉反應(yīng))、高特異性和靈敏度等優(yōu)點。參考國外的臨床應(yīng)用，隨著質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展和管理的完善，LC-MS/MS將會成為未來檢測小分子激素的趨勢。

　　LC-MS技術(shù)相比之前傳統(tǒng)檢測方法有什么不同或改變?能否舉例說明?

　　郭瑋：從技術(shù)上講，LC-MS相比于傳統(tǒng)免疫方法，更加準(zhǔn)確可靠，特異性和靈敏度更高。質(zhì)譜檢測技術(shù)的檢測靈敏度能夠達(dá)到pg/mL的水平，傳統(tǒng)方法受制于標(biāo)準(zhǔn)曲線檢測限的原因遠(yuǎn)達(dá)不到該水平。同時質(zhì)譜法是通過被檢測物的荷質(zhì)比進(jìn)行精確定量的，與傳統(tǒng)的免疫學(xué)檢測方法相比，特異性更好，準(zhǔn)確性更高。例如在進(jìn)行一些激素水平檢測時，由于該類物質(zhì)在人體內(nèi)濃度都相對較低，且結(jié)構(gòu)相似的物質(zhì)較多，傳統(tǒng)免疫方法和HPLC方法的敏感性和特異性均無法達(dá)到檢測要求。而相關(guān)激素檢測在腎上腺腫瘤的鑒別診斷、前列腺癌患者的激素抑制治療的效果評價、甲狀腺腫瘤的根治治療中的預(yù)后判斷方面均具有重要價值。比如說臨床上診斷嗜鉻細(xì)胞瘤，傳統(tǒng)方法檢測的診斷指標(biāo)包括血和尿兒茶酚胺(CA)、尿香草扁桃酸等，但均缺乏足夠的敏感性和特異性，受多種物質(zhì)及疾病狀態(tài)的干擾。而近年來研究發(fā)現(xiàn)CA在嗜鉻細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶的作用下生成變腎上腺素類物質(zhì)(MNs)，血漿MNs的半衰期較CA長，因此血漿游離MNs的診斷性能更加穩(wěn)定且直接反應(yīng)腫瘤細(xì)胞狀態(tài)。血漿游離變腎上腺素類物質(zhì)對嗜鉻細(xì)胞瘤因其較高的特異性和敏感性，已成為嗜鉻細(xì)胞瘤診治導(dǎo)則中的推薦標(biāo)志物。

　　目前中山醫(yī)院檢驗科使用LC-MS/MS方法主要有哪些方面的檢測?他們分別具有怎樣的臨床應(yīng)用價值?

　　郭瑋：目前，我們主要使用LC-MS/MS進(jìn)行激素類物質(zhì)的檢測，包括血漿間甲腎上腺素類物質(zhì)、甲氧酪胺、尿兒茶酚胺、17羥α孕酮、25羥基維生素D及治療藥物濃度等的相關(guān)檢測。我們開展的間甲腎上腺素類激素(MNs)包括間甲腎上腺素(MN)和去甲變腎上腺素(NMN)，已有臨床研究表明多種內(nèi)分泌代謝性疾病及精神類疾病都會表現(xiàn)出變腎上腺素類激素異常，如嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腦梗死、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、心肌梗死、躁狂性精神病，帕金森病、癲癇等疾病等。北美神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會2010年就嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)細(xì)胞瘤，甲狀腺髓樣瘤在內(nèi)的三類腫瘤的診斷和治療發(fā)布導(dǎo)則指出，對于不同檢測物質(zhì)在不同樣本中的診斷價值方面，血液中MN和NMN水平在所有組合中具有很好的敏感度和特異性。而維生素D是一種類固醇激素，維生素D家族中最重要的是維生素D2和維生素D3。研究表明，佝僂病、骨質(zhì)疏松、腫瘤、心血管疾病、糖尿病、高血壓等疾病都與維生素D缺乏有關(guān)。傳統(tǒng)免疫學(xué)方法檢測不能區(qū)分維生素D2和維生素D3，會影響結(jié)果準(zhǔn)確性。當(dāng)使用LC-MS/MS檢測時，首先使用有機溶劑提取血液中的維生素D，之后使用LC-MS/MS系統(tǒng)對復(fù)雜的血樣進(jìn)行色譜分離，根據(jù)維生素D2和維生素D3不同的分子量進(jìn)行特異性質(zhì)譜檢測，從而得到血液中維生素D的含量。

　　LC-MS/MS應(yīng)用于治療藥物檢測，不同檢測指標(biāo)通常應(yīng)用方法存在一定差異，如何保證在不同時間、不同儀器上的重現(xiàn)性?換句話說，如何保證檢測質(zhì)量?

　　郭瑋：我們有著嚴(yán)格的實驗室管理流程，作為實驗室自建項目(LDT)，我們科室也制定了相應(yīng)的LDT規(guī)范及質(zhì)量保證體系。我們對LC-MS/MS的每一種新的方法都進(jìn)行了相應(yīng)的性能驗證，包括回收率、技術(shù)驗證等。很多方法都有對應(yīng)的應(yīng)用方法和標(biāo)準(zhǔn)品、試劑盒，不同時間、不同儀器上的重現(xiàn)性是有保證的。除此之外，我們也得到廠家工程師專業(yè)維護(hù)和技術(shù)支持，以保證良好運行的檢測狀態(tài)。

　　您如何看待LC-MS/MS技術(shù)的今后發(fā)展前景，中山檢驗在這方面有何相應(yīng)舉措?

　　郭瑋：LC-MS/MS的迅速發(fā)展已受到醫(yī)藥、制劑、科研等多個領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。內(nèi)分泌領(lǐng)域涉及有關(guān)LC-MS/MS方法的文獻(xiàn)每年增加超過100篇，隨著研究數(shù)據(jù)的積累，相對于免疫學(xué)方法和GC-MS，LC-MS/MS優(yōu)勢顯露無疑。目前國際上已經(jīng)先后將許多激素及小分子的質(zhì)譜檢測方法定義為參考測量程序，并作為檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)用于臨床。我們科室內(nèi)部近年來也快速建立起了一支基于質(zhì)譜檢測技術(shù)平臺的高素質(zhì)人才隊伍，注重硬件與軟件并進(jìn)，轉(zhuǎn)化先進(jìn)的研究和技術(shù)成果，為臨床提供更加靈敏、準(zhǔn)確及可靠的檢驗信息，提高腎上腺腫瘤、乳腺癌、前列腺癌以及甲狀腺腫瘤的診療水平。

　　中山醫(yī)院檢驗科率先在國內(nèi)檢驗領(lǐng)域采用質(zhì)譜等先進(jìn)檢驗技術(shù)，請問有什么體會?

　　郭瑋：我們一直致力于推進(jìn)包括質(zhì)譜技術(shù)在內(nèi)的一些新技術(shù)新方法在臨床檢測工作中的良性發(fā)展，將國際上最先進(jìn)的臨床檢驗技術(shù)與中國實際的臨床需求相結(jié)合，滿足臨床對于各類內(nèi)分泌激素、新生兒代謝性疾病、小分子物質(zhì)等檢測診斷的需求，使臨床檢驗更好地支撐臨床診斷與治療，實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，以獲得更好的治療效果，節(jié)約醫(yī)療資源，真正使患者得到更優(yōu)質(zhì)的臨床診療服務(wù)。

LC-MS/MS技術(shù)在激素檢測中的應(yīng)用

目前，中山醫(yī)院開展的醛固酮檢測項目主要針對哪些疾病的臨床診斷?

　　郭瑋：醛 固酮是由腎上腺皮質(zhì)合成的一種甾體激素，作為腎素-血管緊張素系統(tǒng)的主要效應(yīng)分子，它可以調(diào)節(jié)離子及水在腎臟的重吸收，對人體血容量和鈉鉀代謝有著重要影 響。血漿醛固酮檢測是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱原醛癥)的主要參考指標(biāo)，對鑒別腎上腺皮質(zhì)增生、腫瘤等相關(guān)疾病引起的繼發(fā)性高血壓具有重要價值。

　　研究表明高血壓人群中原醛癥患病率大于 5%，這類患者接受常規(guī)降壓藥物治療的效果往往不理想或難以持續(xù)，原醛癥在難治性高血壓人群中的患病率甚至可高達(dá) 17~23%，為他們鑒明病因并采取具有針對性的治療，可以有效改善預(yù)后。美國內(nèi)分泌協(xié)會近年在更新原醛癥管理指南時，除建議擴大篩查人群外，不斷強調(diào)血漿醛固酮/腎素比值在診斷中的地位，也指出了串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)應(yīng)用對改進(jìn)醛固酮檢測標(biāo)準(zhǔn)化及準(zhǔn)確性的重要價值。

　　在引入 LC-MS 系統(tǒng)進(jìn)行醛固酮檢測之前，中山醫(yī)院(或業(yè)界)主要采用哪種檢測方法?在使用之前檢驗方法的過程中，遇到了哪些困難?

　　引入 LC-MS 系統(tǒng)進(jìn)行檢測之前，醛固酮的檢測主要采用放射免疫法，這一方法也是以往認(rèn)為用于甾體激素測定靈敏而有效的理想方法。但由于甾體激素代謝物在結(jié)構(gòu)上具有很高的相似性，放射免疫法難以避免標(biāo)本中結(jié)構(gòu)類似物的干擾。

　　美國內(nèi)分泌協(xié)會的新版原醛癥管理指南中也指出：「放射免疫法在檢測實際濃度低于 200pmol/L 的血漿醛固酮樣本時，結(jié)果易產(chǎn)生 50%~100% 不等的高估，主要源自其可溶性代謝產(chǎn)物所引起的交叉反應(yīng)」。在開展放射免疫法醛固酮檢測的過程中，我們也確實遇到過臨床表現(xiàn)與檢測結(jié)果不符的個例，其中可能受到交叉反應(yīng)的影響。

　　LC-MS 系統(tǒng)在醛固酮檢測方面具有哪些傳統(tǒng)方法所不具有的優(yōu)勢?LC-MS 系統(tǒng)又是如何解決傳統(tǒng)醛固酮檢測方法所面臨的挑戰(zhàn)?

　　郭瑋：中山醫(yī)院采用的 LC-MS/MS 方法，采用高效液相色譜將待測樣本準(zhǔn)確分離，再通過串聯(lián)四極桿質(zhì)譜進(jìn)行多反應(yīng)監(jiān)測掃描，根據(jù)醛固酮特有的離子對對物質(zhì)含量進(jìn)行準(zhǔn)確的定量，有效提高了檢測的靈敏度和特異性，同時準(zhǔn)確性顯著提升，解決了放射免疫法中無法避免的抗體交叉反應(yīng)的問題。

　　并且，應(yīng)用 LC-MS/MS 技術(shù)還可以同時檢測多種物質(zhì)，克服了傳統(tǒng)方法一次實驗只能檢測一種特定物質(zhì)的局限性。醛固酮的檢測前處理經(jīng)過固相萃取，應(yīng)用配套的前處理裝置，操作簡單，重現(xiàn)性與穩(wěn)定性良好，檢測方法的靈敏度和特異性能更好滿足臨床需求。

　　截至今年年底，中山醫(yī)院開展了多少例醛固酮檢測?LC-MS 系統(tǒng)為中山醫(yī)院開展醛固酮檢測帶來了哪些受益?

　　郭瑋：截至 2016 年底，中山醫(yī)院檢驗科采用 LC-MS/MS 方法進(jìn)行了數(shù)千例次的醛固酮檢測，在協(xié)助臨床診療方面取得了不錯的反響。隨著新指南對放寬原醛癥篩查適應(yīng)征的建議，來自臨床科室的送檢數(shù)量未來還會逐步提高。LC-MS/MS 方法開展至今，其優(yōu)異的性能表現(xiàn)幫助臨床相關(guān)科室提升了相關(guān)疾病的檢測效率與準(zhǔn)確性，獲得了臨床相關(guān)科室的廣泛認(rèn)可。

　　除了醛固酮檢測，中山醫(yī)院是否已經(jīng)開展了別的激素檢測項目?

　　郭 瑋：除了醛固酮檢測，中山檢驗?zāi)壳斑€開展了基于 LC-MS/MS 平臺的甲氧基腎上腺素類物質(zhì)、尿兒茶酚胺類物質(zhì)、維生素 D 檢測等項目，年樣本檢測例次逾千。

　　最近臨床實驗室自建項目(Laboratory Developed Tests， LDTs)受到了廣泛的關(guān)注，您對這種方式有哪些理解和看法?LC-MS/MS 技術(shù)在 LDTs 的應(yīng)用前景如何?

　　郭 瑋：所謂「工欲善其事，必先利其器」，精準(zhǔn)醫(yī)療的實現(xiàn)離不開新技術(shù)手段、新檢測項目的發(fā)展應(yīng)用，我們對 LDTs 應(yīng)持有鼓勵態(tài)度，注重以臨床需求為中心的開發(fā)與拓展。但所有醫(yī)療決策都需要準(zhǔn)確的實驗室檢測性能作為基礎(chǔ)，LDTs 的監(jiān)管應(yīng)跟上其發(fā)展的步伐。LC-MS/MS 技術(shù)無疑是 LDTs 中一個重要的板塊，臨床應(yīng)用前景廣闊。

　　一直以來，您對于使用 LC-MS/MS 技術(shù)開展臨床檢驗項目非常的重視，這點對于臨床實驗室建設(shè)和醫(yī)院實力提升有哪些幫助?

　　郭 瑋：中 山檢驗以「不斷提升檢測質(zhì)量、不斷改善服務(wù)態(tài)度」作為質(zhì)量方針，LC-MS/MS 平臺的建設(shè)與應(yīng)用也體現(xiàn)了這一點。結(jié)合 LC-MS/MS 技術(shù)開展的現(xiàn)有檢測項目不僅性能優(yōu)勢明顯，也正契合臨床科室急需。檢驗科在不斷提升與填補空缺的過程中，開拓了一批「人無我有」、「人有我優(yōu)」的實驗室檢 測項目，也為相關(guān)臨床科室提升診療水平創(chuàng)造了技術(shù)先決;臨床學(xué)科形成了專業(yè)特色病種，加強了學(xué)科乃至醫(yī)院的影響力，吸引了更多患者慕名而來，為我們科室未 來的開拓與發(fā)展也提供了更多的資源積累與經(jīng)驗總結(jié)。檢驗科與臨床科室間是能夠形成這種良性互動的，在同步提升、共同發(fā)展的同時，也令更多患者切實受益。

LC-MS/MS技術(shù)在治療藥物檢測中的應(yīng)用

什么是治療藥物監(jiān)測?

　　郭瑋：顧名思義，“治療藥物監(jiān)測”是監(jiān)測用于治療某些疾病的藥物濃度，具體是指在使用一些容易產(chǎn)生不良反應(yīng)的治療藥物時，臨床實驗室需要檢測血液或體液中的藥物濃度，臨床醫(yī)生根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整給藥方案，從而使患者獲得最佳的治療效果，避免不良反應(yīng)。

　　治療藥物監(jiān)測的目的是什么?

　　郭瑋：目 前，精準(zhǔn)醫(yī)療的概念受到廣泛關(guān)注。利用治療藥物監(jiān)測，采用量體裁衣式的治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥，則是精準(zhǔn)醫(yī)療的一種有效的實現(xiàn)形式。首先，由于個體間 存在差異，不同個體接受同等劑量的藥物治療而療效卻不一定相同。比如成人，無論性別，身高，體重，說明書一般都推薦服用相同的劑量。那么如果一個身高 180 cm，體重 100 公斤的男性和一個身高 160 cm，體重 50 公斤的女性服用相同劑量的藥物，獲得的治療效果卻并不相同，這是由于藥物體內(nèi)代謝過程中存在差異，這將直接影響藥物的治療效果，或者產(chǎn)生不良反應(yīng)。其次， 某些藥物的有效治療窗口較“窄”，由于治療效果與藥物在體內(nèi)的有效濃度密切相關(guān)，濃度過高或者過低，均有可能會引起不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　哪些藥物推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測?

　　郭瑋：并 非所有的藥物或者所有的患者均需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，有下列情況者需進(jìn)行監(jiān)測：1、易成癮性的藥物，如免疫抑制劑，精神類藥物，抗抑郁藥物及抗腫瘤藥物。 2、應(yīng)用治療指數(shù)低、安全范圍小、不良反應(yīng)強、無明確判斷指標(biāo)的藥物，如地高辛。3、應(yīng)用具有非線性藥代動力學(xué)特征的藥物和藥代動力學(xué)個體差異大的藥物， 如阿司匹林、雙香豆素、保泰松等。4、多種藥物聯(lián)合用藥時。

　　綜合以上幾點，就免疫抑制劑而言，是一類需要定期進(jìn)行監(jiān)測的藥物，主要用于 預(yù)防器官移植術(shù)后的排斥反應(yīng)，也可用于治療自身免疫性疾病。臨床常用的免疫抑制劑有環(huán)孢霉素、他克莫司、西羅莫司、依維莫司等，劑量不足或者血藥濃度過低 可能會導(dǎo)致移植物的排斥反應(yīng);濃度過高常會引起肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，這些藥物長期服用會損害胰腺，導(dǎo)致高血糖等危害。

　　 臨床治療藥物監(jiān)測的主要方法有哪些?

　　郭瑋： 主要方法包括傳統(tǒng)免疫學(xué)方法，光譜法和色譜法。色譜法又包括液相色譜紫外檢測法和液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜檢測法(LC-MS/MS)。目前，免疫學(xué)方法和 LC-MS/MS 方法是主流的檢測手段，但從技術(shù)上而言，LC-MS/MS 技術(shù)相比于免疫學(xué)方法，更加準(zhǔn)確可靠，特異性和靈敏度也更高。此外，LC-MS/MS 方法能夠同時檢測多種化合物且不會產(chǎn)生相互干擾。而傳統(tǒng)的免疫學(xué)方法一次檢測只能針對一種藥物，且可能存在交叉反應(yīng)，影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前，國內(nèi)外越來越多的實驗室已采用 LC-MS/MS 方法替代免疫學(xué)方法開展臨床治療藥物監(jiān)測。

　　為什么 LC-MS/MS 技術(shù)相比免疫檢測方法具有以上的這些優(yōu)勢?

　　郭 瑋：這要從兩種技術(shù)的原理上說起。傳統(tǒng)免疫學(xué)方法是基于抗原與抗體在體外特異性結(jié)合，對樣品中的待測物定量的檢測。當(dāng)待測物的分子量很 大的時候，如>10kDa，免疫學(xué)方法具有極好的特異性。但當(dāng)待測物分子量<1kDa時，免疫學(xué)方法的特異性就會變差，主要原因是交叉反應(yīng)。 由于小分子藥物和藥物代謝物結(jié)構(gòu)相似，抗體很難區(qū)分原型藥物和代謝物，會同時與原型和代謝物相結(jié)合，造成檢測結(jié)果偏高。此外，在臨床上還有一些聯(lián)合用藥的 情況，也就是我們俗稱的“雞尾酒療法”。免疫學(xué)方法一次實驗只能檢測一種化合物，如果聯(lián)合用藥，一個樣本則需要進(jìn)行多次實驗。

　　相比之 下，LC-MS/MS 技術(shù)從原理上就突破了這兩個限制。在 LC-MS 技術(shù)中 LC 主要是分離作用，MS/MS 負(fù)責(zé)檢測部分。樣本進(jìn)樣后首先經(jīng)過液相色譜柱的分離進(jìn)入到質(zhì)譜中，在離子源內(nèi)氣化，并發(fā)生離子化進(jìn)入到四級桿質(zhì)量分析器中，根據(jù)被測物的質(zhì)荷比(m/z) 分析，第一個四級桿只允許具有特定質(zhì)荷比的母離子通過，之后被測物在碰撞室內(nèi)在碰撞氣的作用下發(fā)生碎裂，進(jìn)入到第三個四級桿。第三個四級桿只允許特定質(zhì)荷 比的子離子通過，最后被測物到達(dá)檢測器進(jìn)行檢測。這一過程具有極高的特異性，能夠根據(jù)化合物的極性、母離子和子離子的不同進(jìn)行分析檢測。無論待測物分子量 大小 LC-MS/MS 方法能夠?qū)崿F(xiàn)特異性檢測，解決免疫學(xué)方法交叉反應(yīng)的問題。另外，LC-MS/MS 技術(shù)檢測速度極快，一個化合物檢測通道僅需幾個毫秒, 可以同時設(shè)置上千個檢測通道檢測不同化合物，因此一次實驗可以同時檢測多種藥物，沒有相互干擾，提高了檢測效率。

　　國外藥物濃度監(jiān)測發(fā)展的新趨勢有哪些?

　　郭 瑋：歐 美國家采用質(zhì)譜進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測早于國內(nèi)大約 10 多年時間。在美國，臨床質(zhì)譜檢測技術(shù)的快速發(fā)展，得益于臨床實驗室和與質(zhì)譜公司的大力合作，不僅從技術(shù)層面進(jìn)行創(chuàng)新，而且不斷更新升級軟硬件設(shè)備，完善應(yīng) 用支持服務(wù)等。除此以外，美國對于臨床質(zhì)譜管理采用實驗室自建方法體系(Labortaory Developed Test，LDT)，美國鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，并遵守管理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘L(fēng)格，不斷研發(fā)臨床所需的藥物濃度監(jiān)測項目，通過對其進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)驗證，保證該技術(shù)能夠可控 地進(jìn)入臨床診療工作中，而這種應(yīng)用模式極大地促進(jìn)了美國國內(nèi)質(zhì)譜技術(shù)的快速發(fā)展，得到了患者、醫(yī)院、第三方實驗室、保險公司的廣泛認(rèn)可。這幾年，質(zhì)譜在國 內(nèi)臨床檢驗領(lǐng)域也發(fā)展很快，我們正在努力推動實驗室自建方法體系相關(guān)指南的修訂，以促進(jìn)質(zhì)譜更好地用于臨床。

　　中山醫(yī)院是如何開展治療藥物監(jiān)測的?

　　郭 瑋：中山醫(yī)院作為上海地區(qū)規(guī)模最大的臨床檢驗實驗室之一，一直致力于推進(jìn)質(zhì)譜技術(shù)在臨床檢測工作中的發(fā)展。積極開展 LC-MS/MS 進(jìn)行免疫抑制劑的監(jiān)測。中山醫(yī)院應(yīng)用 LC-MS/MS 質(zhì)譜系統(tǒng)開發(fā)了人體血液中環(huán)孢霉素、他克莫司和西羅莫司的體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測的方法，采用極少的血液樣本，通過簡單的樣本前處理即可在 3 分鐘同時實現(xiàn)多種免疫抑制劑的檢測。我們正在開發(fā)和驗證精神類藥物，抗抑郁藥物和抗腫瘤藥物的檢測項目，服務(wù)于臨床，并使更多的患者受益。

LC-MS/MS技術(shù)在新生兒篩查與代謝性疾病檢測方面的應(yīng)用

作為衛(wèi)生部部屬的綜合性醫(yī)院，目前貴醫(yī)院采用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)開展了哪些臨床檢驗項目?

　　郭瑋：目前，我們醫(yī)院主要使用LC-MS/MS進(jìn)行激素類物質(zhì)的檢測，包括血漿間甲腎上腺素類物質(zhì)、尿兒茶酚胺、25羥基維生素D及治療藥物濃度等的相關(guān)檢測。

　　與傳統(tǒng)的免疫學(xué)方法相比，LC-MS/MS在哪些項目上的應(yīng)用突顯了其價值?

　　郭瑋：人 體內(nèi)某些激素、小分子藥物含量十分稀少，甚至僅為pmol/L這樣低濃度的數(shù)量級，通過LC-MS/MS的檢測，能準(zhǔn)確地得到結(jié)果，并且能避免化學(xué)結(jié)構(gòu)類 似物的干擾。因此，在兒茶酚胺或者類固醇激素的檢測上，LC-MS/MS方法發(fā)揮了重要作用。傳統(tǒng)的免疫學(xué)方法因方法學(xué)的限制，無法得到準(zhǔn)確的結(jié)果。此 外，LC-MS/MS技術(shù)可以一次進(jìn)樣得到多個結(jié)果。例如，遺傳代謝性疾病篩查或者治療藥物濃度監(jiān)測。

　　據(jù)您的了解，目前LC-MS/MS在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用覆蓋范圍是怎樣的?應(yīng)用前景如何?

　　郭瑋：目 前，國內(nèi)大部分的省級婦幼保健院，甚至市級婦幼保健院都在使用LC-MS/MS對新生兒遺傳代謝性疾病進(jìn)行篩查。北京、上海等一線城市的三甲醫(yī)院，其檢驗 科、藥劑科也已經(jīng)開始逐漸關(guān)注LC-MS/MS在臨床中的應(yīng)用。我相信擁有IVD認(rèn)證的LC-MS/MS會在臨床診療領(lǐng)域中發(fā)揮越來越重要的作用。

　　臨床應(yīng)用上使用LC-MS/MS，醫(yī)院檢驗科的人員能夠短時間內(nèi)就掌握這項檢測技術(shù)?

　　郭瑋：我 覺得任何一個新技術(shù)的出現(xiàn)都會帶來一些挑戰(zhàn)，醫(yī)院檢驗科會對人員進(jìn)行系統(tǒng)性的培訓(xùn)，操作人員也需要通過專業(yè)認(rèn)真的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗的積累，才能正確掌握LC- MS/MS這項技術(shù)。我們使用的是Waters的LC-MS/MS系統(tǒng)，廠家也會派應(yīng)用專家也會對我們的操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，協(xié)助方法開發(fā)。

　　LC-MS/MS用于遺傳代謝性疾病檢測，對所得的結(jié)果具體怎樣進(jìn)行分析，以及對檢測出陽性的指標(biāo)要如何進(jìn)行后續(xù)的干預(yù)呢?此項技術(shù)是否真的能很好的應(yīng)用于臨床研究呢?

　　郭瑋：目 前，美國和歐洲大部分的國家和地區(qū)已采用LC-MS/MS進(jìn)行新生兒遺傳代謝性疾病篩查，并且已經(jīng)有十余年的歷史了，覆蓋率達(dá)到90%以上。在國內(nèi)，北 京、上海、浙江等地區(qū)也早已開展此類檢測項目。在進(jìn)行遺傳代謝性疾病篩查時一般會通過專門的應(yīng)用軟件，分析新生兒(或兒童)血液中氨基酸或者?；鈮A的含 量，確定是否有陽性結(jié)果。對于陽性樣本會再進(jìn)行一次復(fù)檢，之后通過電話通知家長或者就診醫(yī)生，及時進(jìn)行后續(xù)的確診檢查，并采取有針對性的治療措施。

　　LC-MS/MS對不同檢測，其結(jié)果要如何確認(rèn)?臨床如何對LC-MS/MS所提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行疾病分析?

　　郭瑋：目前，LC-MS/MS在臨床中主要用于新生兒遺傳代謝性疾病、小分子藥物、體內(nèi)較微量類固醇激素等物質(zhì)的檢測。該技術(shù)具有靈敏度高，準(zhǔn)確度好的特點。LC-MS/MS方法檢測得到的數(shù)據(jù)仍需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，綜合進(jìn)行判斷。

　　郭瑋簡介

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科副主任、碩士生導(dǎo)師。主要研究方向：腫瘤分子診斷、腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)機制。在國內(nèi)外統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文40余篇，主編、參編專著7部?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會第九屆委員會青年委員會委員、上海市醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會第九屆委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會臨床生化學(xué)組成員、《檢驗醫(yī)學(xué)》等多本雜志編委。主持癌變與侵襲原理教育部重點實驗室開放課題基金1項、上海市科委基金2項、上海市衛(wèi)生局基金3項;參與完成“十二五”國家科技支撐計劃子課題1項、衛(wèi)生部醫(yī)政司課題1項、國家自然科學(xué)基金2項、國家科技重大專項課題1項。獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎二等獎1項。

　　中山醫(yī)院檢驗科介紹

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科始建于1940年，經(jīng)過幾代人的共同努力，從單一手工操作的簡單化驗室發(fā)展成為了一個檢測設(shè)備先進(jìn)齊全、兼具現(xiàn)代化硬件和軟件的醫(yī)學(xué)檢驗科。特別是近20年來，有了飛速發(fā)展與長足進(jìn)步，2009年成為上海市首家通過ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量與能力認(rèn)可的實驗室，同年成為美國NGSP認(rèn)證的HBA1c一級參考實驗室，2010年獲首批國家臨床重點檢驗?？平ㄔO(shè)項目，相繼引進(jìn)了CellSearch循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測系統(tǒng)、高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜檢測平臺、基因測序儀、熒光原位雜交儀等先進(jìn)檢測系統(tǒng)及技術(shù)平臺。近年來先后被歐洲最大的檢驗集團之一BARC公司以及美國最大的檢驗集團QUEST公司選擇作為全球藥物臨床試驗大中華區(qū)中心實驗室。目前檢驗科開展檢測項目數(shù)超過500項，年工作量超過3500萬項次，是上海地區(qū)規(guī)模最大的臨床檢驗實驗室之一。在如此巨大的工作量面前，科室本著“不斷提高檢測質(zhì)量、不斷改善服務(wù)態(tài)度”的發(fā)展目標(biāo)，從細(xì)節(jié)著手，優(yōu)化檢驗流程，力求用最短的時間讓病人拿到檢測報告，TAT時間在行業(yè)內(nèi)首屈一指，實現(xiàn)了門診患者一天內(nèi)完成就醫(yī)的愿望，極大的方便了周邊患者，取得了卓越的社會效益，受到多家主流媒體報道。