臨床檢驗(yàn)由臨床實(shí)驗(yàn)室將患者的血液、體液、分泌物、排泄物等標(biāo)本進(jìn)行定性或定量分析，為臨床醫(yī)學(xué)提供一系列實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作和項(xiàng)目的結(jié)果，用于疾病的診斷。近幾十年來(lái)，有關(guān)基礎(chǔ)科學(xué)飛速發(fā)展，新的分析檢測(cè)的方法和儀器不斷涌現(xiàn)，大大推動(dòng)了臨床檢驗(yàn)的發(fā)展，使臨床檢驗(yàn)在疾病的預(yù)防、診斷和治療中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。上海中山醫(yī)院臨床檢驗(yàn)在國(guó)內(nèi)始終走在前沿，也是首批采用 LC-MS/MS 技術(shù)的國(guó)內(nèi)醫(yī)院之一。

　　此次我們邀請(qǐng)上海中山醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任郭瑋來(lái)和大家談?wù)凩C-MS/MS技術(shù)在治療藥物檢測(cè)中的應(yīng)用。

　　什么是治療藥物監(jiān)測(cè)?

　　郭瑋：顧名思義，“治療藥物監(jiān)測(cè)”是監(jiān)測(cè)用于治療某些疾病的藥物濃度，具體是指在使用一些容易產(chǎn)生不良反應(yīng)的治療藥物時(shí)，臨床實(shí)驗(yàn)室需要檢測(cè)血液或體液中的藥物濃度，臨床醫(yī)生根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案，從而使患者獲得最佳的治療效果，避免不良反應(yīng)。

　　治療藥物監(jiān)測(cè)的目的是什么?

　　郭瑋：目前，精準(zhǔn)醫(yī)療的概念受到廣泛關(guān)注。利用治療藥物監(jiān)測(cè)，采用量體裁衣式的治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥，則是精準(zhǔn)醫(yī)療的一種有效的實(shí)現(xiàn)形式。首先，由于個(gè)體間存在差異，不同個(gè)體接受同等劑量的藥物治療而療效卻不一定相同。比如成人，無(wú)論性別，身高，體重，說(shuō)明書(shū)一般都推薦服用相同的劑量。那么如果一個(gè)身高 180 cm，體重 100 公斤的男性和一個(gè)身高 160 cm，體重 50 公斤的女性服用相同劑量的藥物，獲得的治療效果卻并不相同，這是由于藥物體內(nèi)代謝過(guò)程中存在差異，這將直接影響藥物的治療效果，或者產(chǎn)生不良反應(yīng)。其次，某些藥物的有效治療窗口較“窄”，由于治療效果與藥物在體內(nèi)的有效濃度密切相關(guān)，濃度過(guò)高或者過(guò)低，均有可能會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　哪些藥物推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)?

　　郭瑋：并非所有的藥物或者所有的患者均需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，有下列情況者需進(jìn)行監(jiān)測(cè)：1、易成癮性的藥物，如免疫抑制劑，精神類(lèi)藥物，抗抑郁藥物及抗腫瘤藥物。2、應(yīng)用治療指數(shù)低、安全范圍小、不良反應(yīng)強(qiáng)、無(wú)明確判斷指標(biāo)的藥物，如地高辛。3、應(yīng)用具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物和藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大的藥物，如阿司匹林、雙香豆素、保泰松等。4、多種藥物聯(lián)合用藥時(shí)。

　　綜合以上幾點(diǎn)，就免疫抑制劑而言，是一類(lèi)需要定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)的藥物，主要用于預(yù)防器官移植術(shù)后的排斥反應(yīng)，也可用于治療自身免疫性疾病。臨床常用的免疫抑制劑有環(huán)孢霉素、他克莫司、西羅莫司、依維莫司等，劑量不足或者血藥濃度過(guò)低可能會(huì)導(dǎo)致移植物的排斥反應(yīng);濃度過(guò)高常會(huì)引起肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，這些藥物長(zhǎng)期服用會(huì)損害胰腺，導(dǎo)致高血糖等危害。

　　 臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的主要方法有哪些?

　　郭瑋： 主要方法包括傳統(tǒng)免疫學(xué)方法，光譜法和色譜法。色譜法又包括液相色譜紫外檢測(cè)法和液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)法(LC-MS/MS)。目前，免疫學(xué)方法和 LC-MS/MS 方法是主流的檢測(cè)手段，但從技術(shù)上而言，LC-MS/MS 技術(shù)相比于免疫學(xué)方法，更加準(zhǔn)確可靠，特異性和靈敏度也更高。此外，LC-MS/MS 方法能夠同時(shí)檢測(cè)多種化合物且不會(huì)產(chǎn)生相互干擾。而傳統(tǒng)的免疫學(xué)方法一次檢測(cè)只能針對(duì)一種藥物，且可能存在交叉反應(yīng)，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室已采用 LC-MS/MS 方法替代免疫學(xué)方法開(kāi)展臨床治療藥物監(jiān)測(cè)。

　　為什么 LC-MS/MS 技術(shù)相比免疫檢測(cè)方法具有以上的這些優(yōu)勢(shì)?

　　郭 瑋：這要從兩種技術(shù)的原理上說(shuō)起。傳統(tǒng)免疫學(xué)方法是基于抗原與抗體在體外特異性結(jié)合，對(duì)樣品中的待測(cè)物定量的檢測(cè)。當(dāng)待測(cè)物的分子量很大的時(shí)候，如>10kDa，免疫學(xué)方法具有極好的特異性。但當(dāng)待測(cè)物分子量<1kDa時(shí)，免疫學(xué)方法的特異性就會(huì)變差，主要原因是交叉反應(yīng)。由于小分子藥物和藥物代謝物結(jié)構(gòu)相似，抗體很難區(qū)分原型藥物和代謝物，會(huì)同時(shí)與原型和代謝物相結(jié)合，造成檢測(cè)結(jié)果偏高。此外，在臨床上還有一些聯(lián)合用藥的情況，也就是我們俗稱(chēng)的“雞尾酒療法”。免疫學(xué)方法一次實(shí)驗(yàn)只能檢測(cè)一種化合物，如果聯(lián)合用藥，一個(gè)樣本則需要進(jìn)行多次實(shí)驗(yàn)。

　　相比之下，LC-MS/MS 技術(shù)從原理上就突破了這兩個(gè)限制。在 LC-MS 技術(shù)中 LC 主要是分離作用，MS/MS 負(fù)責(zé)檢測(cè)部分。樣本進(jìn)樣后首先經(jīng)過(guò)液相色譜柱的分離進(jìn)入到質(zhì)譜中，在離子源內(nèi)氣化，并發(fā)生離子化進(jìn)入到四級(jí)桿質(zhì)量分析器中，根據(jù)被測(cè)物的質(zhì)荷比(m/z)分析，第一個(gè)四級(jí)桿只允許具有特定質(zhì)荷比的母離子通過(guò)，之后被測(cè)物在碰撞室內(nèi)在碰撞氣的作用下發(fā)生碎裂，進(jìn)入到第三個(gè)四級(jí)桿。第三個(gè)四級(jí)桿只允許特定質(zhì)荷比的子離子通過(guò)，最后被測(cè)物到達(dá)檢測(cè)器進(jìn)行檢測(cè)。這一過(guò)程具有極高的特異性，能夠根據(jù)化合物的極性、母離子和子離子的不同進(jìn)行分析檢測(cè)。無(wú)論待測(cè)物分子量大小 LC-MS/MS 方法能夠?qū)崿F(xiàn)特異性檢測(cè)，解決免疫學(xué)方法交叉反應(yīng)的問(wèn)題。另外，LC-MS/MS 技術(shù)檢測(cè)速度極快，一個(gè)化合物檢測(cè)通道僅需幾個(gè)毫秒, 可以同時(shí)設(shè)置上千個(gè)檢測(cè)通道檢測(cè)不同化合物，因此一次實(shí)驗(yàn)可以同時(shí)檢測(cè)多種藥物，沒(méi)有相互干擾，提高了檢測(cè)效率。

　　國(guó)外藥物濃度監(jiān)測(cè)發(fā)展的新趨勢(shì)有哪些?

　　郭 瑋：歐美國(guó)家采用質(zhì)譜進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)早于國(guó)內(nèi)大約 10 多年時(shí)間。在美國(guó)，臨床質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，得益于臨床實(shí)驗(yàn)室和與質(zhì)譜公司的大力合作，不僅從技術(shù)層面進(jìn)行創(chuàng)新，而且不斷更新升級(jí)軟硬件設(shè)備，完善應(yīng)用支持服務(wù)等。除此以外，美國(guó)對(duì)于臨床質(zhì)譜管理采用實(shí)驗(yàn)室自建方法體系(Labortaory Developed Test，LDT)，美國(guó)鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，并遵守管理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘L(fēng)格，不斷研發(fā)臨床所需的藥物濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)驗(yàn)證，保證該技術(shù)能夠可控地進(jìn)入臨床診療工作中，而這種應(yīng)用模式極大地促進(jìn)了美國(guó)國(guó)內(nèi)質(zhì)譜技術(shù)的快速發(fā)展，得到了患者、醫(yī)院、第三方實(shí)驗(yàn)室、保險(xiǎn)公司的廣泛認(rèn)可。這幾年，質(zhì)譜在國(guó)內(nèi)臨床檢驗(yàn)領(lǐng)域也發(fā)展很快，我們正在努力推動(dòng)實(shí)驗(yàn)室自建方法體系相關(guān)指南的修訂，以促進(jìn)質(zhì)譜更好地用于臨床。

　　中山醫(yī)院是如何開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)的?

　　郭 瑋：中山醫(yī)院作為上海地區(qū)規(guī)模最大的臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室之一，一直致力于推進(jìn)質(zhì)譜技術(shù)在臨床檢測(cè)工作中的發(fā)展。積極開(kāi)展 LC-MS/MS 進(jìn)行免疫抑制劑的監(jiān)測(cè)。中山醫(yī)院應(yīng)用 LC-MS/MS 質(zhì)譜系統(tǒng)開(kāi)發(fā)了人體血液中環(huán)孢霉素、他克莫司和西羅莫司的體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測(cè)的方法，采用極少的血液樣本，通過(guò)簡(jiǎn)單的樣本前處理即可在 3 分鐘同時(shí)實(shí)現(xiàn)多種免疫抑制劑的檢測(cè)。我們正在開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證精神類(lèi)藥物，抗抑郁藥物和抗腫瘤藥物的檢測(cè)項(xiàng)目，服務(wù)于臨床，并使更多的患者受益。