第十四屆全國大腸癌學(xué)術(shù)會(huì)議期間，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉表示：“目前，ctDNA(循環(huán)腫瘤基因)這種檢測技術(shù)在臨床已經(jīng)開始應(yīng)用，常常用在檢測腫瘤治療藥物反應(yīng)、監(jiān)測腫瘤耐藥突變、評估手術(shù)效果等方面。”

　　無獨(dú)有偶，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任王潔在第一屆海峽肺癌國際高峰論壇暨第六屆肺癌精準(zhǔn)診療研討會(huì)上也表明：“液體活檢ctDNA方面的研究， 已進(jìn)入臨床實(shí)踐，寫入了美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和中國肺癌的指南。組織如果拿不到，液體活檢可以作為補(bǔ)充，已經(jīng)有很多研究展示出ctDNA為基礎(chǔ)的液體活檢在個(gè)性化治療中的作用。”

　　另外，中山大學(xué)腫瘤防治中心主任徐瑞華與美國加州大學(xué)圣地亞哥分校教授張康共同帶領(lǐng)的中美科學(xué)家團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷了多年研究，占領(lǐng)了液體活檢技術(shù)新高峰，通過檢測少量血液中循環(huán)腫瘤ctDNA特定位點(diǎn)的甲基化水平，將肝癌患者的漏診率降低至一半以內(nèi)，相關(guān)肝癌甲基化的試劑盒已投入產(chǎn)業(yè)化的生產(chǎn)，這一應(yīng)用的文章也在國際學(xué)術(shù)頂尖雜志《自然—材料》發(fā)表。

　　臨床實(shí)踐的推行，給大家?guī)砹讼Ｍ氖锕?，眾望所歸的液體活檢技術(shù)是否能夠興起，迎來全新的時(shí)代?

　　需求決定了液體活檢市場

　　液體活檢，是通過對血液樣品等非固體生物組織的采集，比對血液循環(huán)過程中遺傳物質(zhì)的生物學(xué)特征來對全身進(jìn)行腫瘤分析的一門新興技術(shù)。究竟是什么樣的技術(shù)能夠獲得商業(yè)界、科研界的一致注目，使各家企業(yè)或自主研發(fā)，或從海外引入技術(shù)，在被《麻省理工大學(xué)科技評論》評選為“2015年十大突破技術(shù)”之后，又榮登世界經(jīng)濟(jì)論壇評出的“2017年度全球十大新興技術(shù)榜單”?

　　需求決定市場，之所以受到人們密切的關(guān)注，原因還在于較為傳統(tǒng)的組織穿刺檢驗(yàn)方法，液體活檢無創(chuàng)、精確、便捷，很大程度上消除了腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性帶來的檢測不一致性，而且可以降低醫(yī)療成本。目前液體活檢主要集中在循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)、ctDNA、循環(huán)腫瘤microRNA、外泌體四個(gè)方面，其中臨床應(yīng)用廣泛集中在對ctDNA的研究上，其定量測算、追根溯源的特質(zhì)，對于我們正確認(rèn)識(shí)腫瘤疾病的發(fā)展和制定相關(guān)的醫(yī)學(xué)方案有很大的幫助。

　　ctDNA主要來源于循環(huán)游離DNA(cfDNA)，攜帶腫瘤細(xì)胞突變或重組的基因。雖然只有整個(gè)DNA的不到1%，但由于其小于2小時(shí)的半衰期，更能反映腫瘤循環(huán)細(xì)胞中的準(zhǔn)確信息。英國商會(huì)(BCC)預(yù)測，到2020年，基于ctDNA的液體活檢市場預(yù)計(jì)將達(dá)到220億美元。

　　值得關(guān)注的五大分析技術(shù)

　　近年來ctDNA的相關(guān)分析技術(shù)主要有5個(gè)方面。

　　定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qPCR)被認(rèn)為是DNA定量的標(biāo)準(zhǔn)方法。意大利生物科學(xué)研究室的研究人員通過對比100名健康個(gè)體和100名非小細(xì)胞肺癌患者的qPCR結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)的ctDNA含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人。但qPCR在放大倍數(shù)的同時(shí)，也把觀察和測量的人為誤差放大，無法從結(jié)果中準(zhǔn)確地把握ctDNA的數(shù)值。

　　數(shù)字聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(dPCR)是目前最成熟，但尚未獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的檢測ctDNA的一項(xiàng)專利技術(shù)。

　　BEAMing技術(shù)是在dPCR方法的基礎(chǔ)上，混合進(jìn)流式磁珠，將不同類別的磁珠分布在對應(yīng)的DNA細(xì)胞中，然后用流式細(xì)胞儀檢測標(biāo)記以達(dá)到計(jì)算ctDNA的目的。盡管BEAMing是評估患者血液腫瘤特性的有效方法，但當(dāng)腫瘤極性過小時(shí)，會(huì)有測量誤差。

　　表面增強(qiáng)拉曼光譜(SERS)是一種通過激光照射金屬納米顆粒產(chǎn)生表面增強(qiáng)，導(dǎo)致被檢測對象的拉曼信號(hào)明顯增強(qiáng)，最終計(jì)算ctDNA數(shù)值大小的方法。信號(hào)變化來源于光波的強(qiáng)弱，具有很高的靈敏性。

　　下一代測序(NGS)即高通量測序(HTS)，對于腫瘤的發(fā)現(xiàn)和理解有突破性的進(jìn)展。在NGS的基礎(chǔ)上萌生了很多用以檢測ctDNA的方法。例如，癌癥個(gè)體化深度測序分析方法(CAPP-Seq)，通過深度測序來研究ctDNA特性的Capp-Seq是第一個(gè)基于NGS技術(shù)的ctDNA檢測技術(shù)，雖然檢測價(jià)格較高，但其高靈敏度和準(zhǔn)確性還是引起了廣泛關(guān)注和臨床應(yīng)用。

　　除了ctDNA，循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)在腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用也得到認(rèn)可，最新NCCN乳腺癌指南(2017.v3)，已將循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)納入TNM分期系統(tǒng)。

　　2018年1月1日在全球啟用的AJCC第八版癌癥分期系統(tǒng)，將乳腺癌外周血中的CTC列為預(yù)后提示因子。

　　循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)是痕量存在于外周血中的各類腫瘤細(xì)胞的統(tǒng)稱。它通過血液循環(huán)散播到身體各處，并在合適的環(huán)境中增殖，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

　　CTC對腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和預(yù)后的評估作用，目前已得到國際權(quán)威腫瘤診療指南的肯定。下面就來盤點(diǎn)一下，CTC逐漸走入臨床實(shí)踐指南的歷程。

　　2010

　　美國AJCC指南(第七版)

　　美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)AJCC在2010年制定的《腫瘤分期指南》(《Cancer Staging Manuel》)中，首次把CTC列入TNM分期系統(tǒng)，作為一個(gè)新的M分期(遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移)標(biāo)準(zhǔn)，列為cM0(i+)分期，出現(xiàn)在M0和M1之間。

　　cM0(i+)分期定義為：無任何轉(zhuǎn)移性臨床癥狀或體征，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，但通過分子檢測或顯微鏡檢，在循環(huán)血液、骨髓或其他非區(qū)域淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或≤0.2mm的微小轉(zhuǎn)移灶。

　　2017

　　NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南

　　最新版乳腺癌NCCN指南2017.v3版，正式引入cM0(i+)分期。

　　2018

　　美國AJCC指南(第八版)

　　2018年1月1日在全球啟用的AJCC第八版癌癥分期系統(tǒng)中，除保留cM0(i+)分期外，更進(jìn)一步明確了CTC檢測的臨床價(jià)值。最新指南將CTC列為繼ER/PR、HER2、Ki67和腫瘤組織學(xué)分級(jí)四項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)之后的又一項(xiàng)乳腺癌預(yù)后評估工具，認(rèn)為乳腺癌外周血中存在CTC提示預(yù)后不良。

　　此外，第8版分期系統(tǒng)詳細(xì)闡述了M分期的使用規(guī)則：pM0不是一個(gè)有意義的分期，病理陰性不應(yīng)作為pM0;所有患者均應(yīng)劃分為cM0或cM1;如果cM1隨后經(jīng)病理確診，則為pM1。

　　小貼士

　　AJCC指南：

　　美國腫瘤聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)于1977年制定第1版癌癥分期系統(tǒng)至今已歷時(shí)40年。堅(jiān)持以解剖學(xué)原發(fā)腫瘤(T)，淋巴結(jié)(N)及轉(zhuǎn)移灶(M)信息為基礎(chǔ)對腫瘤分期進(jìn)行評價(jià)是其一貫的基本原則。2016-10-06，AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)更新出版，并確定將于2018-01-01在全球啟動(dòng)執(zhí)行。其中，乳腺癌分期系統(tǒng)大篇幅增加非解剖學(xué)信息是更新的最大亮點(diǎn)。從不斷細(xì)化宏觀解剖學(xué)分期，到結(jié)合基因檢測分析腫瘤生物學(xué)信息，AJCC癌癥分期系統(tǒng)推動(dòng)了臨床腫瘤學(xué)綜合預(yù)后評價(jià)體系從量變到質(zhì)變的升華。

　　NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南：

　　《NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南》由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN?)制訂。NCCN指南不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南，在中國也得到了廣大腫瘤醫(yī)生的認(rèn)可與青睞，是提供給醫(yī)療保健系統(tǒng)決策者的極具價(jià)值的重要資訊。

　　產(chǎn)業(yè)仍處于探索階段

　　雖然液體活檢的開發(fā)前景很大，整個(gè)產(chǎn)業(yè)仍然處于科研探索與驗(yàn)證的階段，在臨床實(shí)踐中還需要注意一些問題。首先缺乏統(tǒng)一技術(shù)方案，不同的檢測技術(shù)會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果。其次，數(shù)據(jù)的處理在數(shù)量級(jí)跨度大的情況下須謹(jǐn)慎，人為誤差可能會(huì)被放大許多成為統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤。最后，醫(yī)學(xué)倫理層面也值得我們注意和思考，尚不成熟的醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床也勢必會(huì)遭到抵觸。

　　目前市場中液體活檢涉及的癌癥種類甚多，細(xì)分領(lǐng)域的龍頭企業(yè)也已經(jīng)嶄露頭角，但成熟的市場格局暫未形成。作為新興技術(shù)，國內(nèi)外獲批的液體活檢產(chǎn)品寥寥可數(shù)，包括楊森診斷公司的CellSearch、Epigenomics公司的EpiproColon技術(shù)、羅氏的cobas EGFR突變檢測試劑盒v2、格諾思博公司的葉酸受體陽性CTC檢測試劑盒和友芝友公司的循環(huán)腫瘤細(xì)胞快速染色液。

　　液體活檢在不同方向上的成熟度不同，靶向用藥指導(dǎo)較為成熟，也是基因檢測公司爭奪的熱點(diǎn)。在資本的大力推動(dòng)下，眾多公司迅速推廣檢測產(chǎn)品搶占市場，競爭十分激烈，企業(yè)獲得臨床監(jiān)管許可證之后，競爭優(yōu)勢會(huì)更加明顯。

　　廣闊的市場想象空間讓大家紛至沓來，投資額也屢屢再創(chuàng)新高。證券公司Piper Jaffray測算，預(yù)計(jì)2026年液體活檢市場容量將達(dá)到326億美元，其中癌癥領(lǐng)域286億美元，未來10年的復(fù)合增長率將保持在21.7%左右。

　　精準(zhǔn)醫(yī)療是永不落幕的醫(yī)療投資機(jī)會(huì)，我們要做的就是給液體活檢一個(gè)相對寬松的技術(shù)研發(fā)環(huán)境，一步步攻克液體活檢的相關(guān)技術(shù)，讓其更好地為廣大人民謀福祉。